造影剂肾损害！究竟该怎样预防？你知道吗？

一个月前，老张做了一个血管造影的检查，结果血肌酐，从几十，一下飙升到了600umol/l，发生了急性肾衰竭。
治疗了2周，老张的血肌酐慢慢回落，肾功能又恢复正常。这给老张吓的，直言简直比坐过山车还惊悚。
现在老张的肾脏已经完全恢复，但老张依然心有余悸，感慨到：“肾脏真是比我们想象的脆弱啊！”从老张的经历，今天想跟大家谈一谈造影剂肾损伤。

造影剂肾损伤是怎么回事？

血管造影，CT血管成像等新技术的发展，使得介入治疗再上新的台阶。

然而，很多事情都有两面性，有利的同时，也带来了一些弊端。随着造影剂使用的增加，造影剂肾病的发生率不断升高，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾损伤的第三大常见原因。

打入人体的造影剂，最终会经过肾脏排泄。而造影剂导致最严重的一个副作用是----造影剂肾损害。

在应用造影剂2-3天后，血肌酐出现升高，比原来的肌酐升高25%，或血肌酐绝对值较造影剂前升高44μmo l/ L，可以判定为发生造影剂肾损伤。

并不是所有打造影剂的人，都会发生这种副作用。

一般来说，肾功能正常的普通人，发生造影剂肾损伤概率约为1.2%左右。

北京协和医院有研究数据显示，如果是肾功能不全患者应用造影剂，肾损伤发生率高达50%多。

高危人群最要注意

这些人群更容易发生造影剂肾损害：

1、已有肾功能不全，血肌酐>133μmol /L( 1.5mg /dl )，被认为是最主要的危险因素

2、有糖尿病人群。

3、年纪大的人群

4、近期用了肾毒性药物

5、有心脏问题人群

6、高血压

7、肝功能有问题

8、脱水

9、使用的造影剂剂量大

这些都是促成发生造影剂肾病的重要危险因素。出现造影剂肾损伤，原来肾功能正常的大部分可以恢复正常；已有肾功能不全的发生造影剂肾损伤，40%多不能再恢复到原有状态。

预防办法有哪些？

造影剂肾病其发病机制还不清楚，而且无特效的治疗方法。所以，预防就显得尤为重要，其实最主要的预防办法就是：避免不必要的造影剂使用。

如果充分权衡利弊后，病情确实需要使用造影剂，那么：

造影剂使用前所有患者都应该检查肾功能，并且进行危险因素评估。

造影前停用非甾体类抗炎药，如阿司匹林；停用普利类和沙坦类降压药；糖尿病患者停用二甲双胍。

大部分肾功能正常的患者，基本上不会发生造影剂肾病。在临床，为了减少造影剂的肾毒性，我们需要:
1.术前讨论必须充分，全面评估造影的必要性，避免不必要的检查；评估风险。
2.对于高危人群，必须做好术前水化，增加肾组织的灌注，降低血黏度，增加肾血流量，加强利尿，促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水，或继续输液，加快造影剂排泄。
3.对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂（如碘普胺），或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。
4.术后复查肾功能，一旦发生少尿型急性肾衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰竭处理。
对于肾功能正常的朋友，患者已经在长期透析的朋友，不用太多考虑这个问题，一个是很少发生，一个是已经透析了。
尤其对于高危人群，一定要做好术前评估，水化，术后复查，以减少造影剂的肾毒性。

什么是造影剂肾损伤

造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）是指排除其它肾脏损害因素后使用造影剂后 2～3 天发生的急性肾功能损害，即血清肌酐水平升高至少 44umol/L 和/或基线水平的 25%。CI-AKI 在冠状动脉造影后发生率为 10%～20%，是冠状动脉造影死亡和致残的预测因素。
近期, 来自美国密歇根州 William Beaumont 医院的 McCullough 博士对造影剂诱导的急性肾损伤的预后和管理进行了总结，并发表在 ACC 官网上，让我们一起来看看。
1. 冠脉造影和经皮介入诊疗通过碘造影剂使血管和心腔显影。
2. 尽管影像和介入技术不断发展，但对于部分高危患者而言，使用碘造影剂仍存在出现造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）风险。
3. 根据造影剂诱导的急性肾损伤的发生和严重程度，可以判断是否需要肾脏替代治疗、再入院以及死亡的风险。
4. 一般而言，估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2 的糖尿病患者，其 CI-AKI 风险增加近 5%～10%。因此，对于此类患者应采取合适的措施以减轻血管造影可能带来的不良影响。
5. 预防 CI-AKI 原则包括尽量减少造影剂用量以及选择毒性最低的碘造影剂。
6. 中危患者可选择低渗透压造影剂，而极高危患者建议使用等渗造影剂。
7. 等张晶体溶液促进造影剂从尿液排出，可改善 CI-AKI。大量随机试验表明，等张晶体溶液与生理盐水相比在肾脏预后上无明显差异，因此，推荐使用等张晶体溶液。
8. 尽管尚无预防或治疗 CI-AKI 的辅助治疗手段，但他汀似乎可减少急性肾损伤的发生率和严重程度，而肾素-血管紧张素系统抑制剂似乎可增加 CI-AKI 风险。
9. 未来需进一步研发更低毒性的造影剂，并探索可以减少心血管介入诊疗时心肾并发症风险的治疗措施。
10．低毒性造影剂有望通过将造影过程中的不良事件最小化从而改善患者长期预后。